Entenda como funcionam os diferentes modelos de remuneração de planos de saúde (convênios médicos) a hospitais, clínicas e médicos

Entenda como funcionam os diferentes modelos de remuneração de planos de saúde (convênios médicos) a hospitais, clínicas e médicos

Formas de pagamento:

Fee-for-service (pagamento por procedimento)

Também chamado de modelo de conta aberta, é o sistema predominante entre os planos de saúde no Brasil. Prevê o pagamento por cada procedimento realizado, como consulta, curativo, raio-X, medicamento etc.

Capitation

Estabelece um valor fixo de remuneração para o médico/clínica de acordo com o número de beneficiários sob sua responsabilidade.

O valor da remuneração é baseado na expectativa de uso dos serviços de saúde por aquela população. Os contratos costumam ter cláusula de ajuste caso aconteça um aumento ou redução inesperada do uso do serviço.

Orçamento global

Cria uma meta ou limite para o gasto de uma determinada unidade de saúde, que restringe as despesas de maneira global. É um modelo muito usado na saúde pública e que agora começa a ser adotado pelos planos de saúde.

O contrato costuma conter indicadores de qualidade em saúde e também cláusulas de segurança para aumento e redução inesperada da demanda por serviços.

Diagnosis-related groups (DRG)

Fixa o pagamento por um conjunto de serviços prestados de acordo com o diagnóstico, classificados segundo variáveis pré-estabelecidas. Leva em conta o caso específico do paciente e também o custo relativo de cada procedimento.

É muito usado para o pagamento de materiais médicos, mas também pode servir para a remuneração de honorários, em procedimentos como cirurgia do coração, parto, coluna etc.

Bundle

Nessa modalidade, o hospital recebe um valor acordado pelos serviços prestados ao paciente ao longo do tratamento para uma condição específica.

O hospital fica responsável inclusive caso ocorra intercorrência com o paciente que leve, por exemplo, a nova internação em períodos pré-estabelecidos, que pode chegar a 90 dias após o procedimento.

Diárias globalizadas

Modalidade de pagamento em que todos, ou a maior parte, dos serviços, exames e insumos, estão inclusos no valor da diária.

Procedimento gerenciado

Paga pelo conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias para a realização integral de procedimentos cirúrgicos.

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